Łuszczyca

Nasi lekarze zajmują się leczeniem łuszczycy od ponad dwudziestu lat, ale odkąd, jest możliwe, wykonanie w Polsce Tkankowej Analizy Pierwiastków, to leczenie jest znacznie skuteczniejsze.

Łuszczyca jest przewlekłą, zapalną, nie zakaźną chorobą skóry, w której bardzo widoczne dla otoczenia zmiany skórne obejmują czasami nawet 100% powierzchni ciała, co powoduje znaczne pogorszenie jakości życia.

Łuszczyca jest jednym z najczęstszych schorzeń skóry-do 2% ogółu populacji w Polsce, Europie i USA.

ETIOPATOGENEZA

Pomimo, że stosunkowo dużo wiadomo już o zjawiskach zachodzących w łuszczycy to podstawowy czynnik etiologiczny pozostaje nieznany. Od dawna wiadomo, że w łuszczycy występuje zwiększona proliferacja keratynocytów co powoduje niezrównoważony przerost naskórka, ścieńczenie lub zanik warstwy ziarnistej i niepełne rogowacenie komórek warstwy rogowej(parakeratoza).

Zmiany w naskórku dotyczą nie tylko jego budowy, lecz i aktywności keratynocytów, których pobudzenie prowadzi do uwalniania wielu cytokin: IL-1, IL-6, IL-8, TNF-alfa i innych. Niektóre z nich są silnymi chemoatraktami dla neutrofili, których migracja do naskórka jest kolejną cechą obrazu histologicznego wykwitu łuszczycowego. Skupiska neutrofili w górnych warstwach naskórka określa się jako mikroropnie Munro.

Stosunkowo niedawno zaczęto doceniać w patogenezie łuszczycy znacznie limfocytów T migrujących również do skóry i naskórka.

Zwiększona migracja limfocytów i neutrofili do skóry łączy się z poszerzeniem naczyń krwionośnych w brodawkach skórnych i znacznym pobudzeniem komórek śródbłonka.

Wszystkie te zjawiska występują w łuszczycy niezależnie od tego czy ma ona tło genetyczne czy też nie.

O tym że łuszczyca może być chorobą genetycznie uwarunkowaną wiadomo z obserwacji klinicznych. Dziedziczenie jest jednak najprawdopodobniej wielogenowe, nieregularne.

Wśród chorych na łuszczycę ponad 60% ma zdrowych rodziców, co nie znaczy, że nie przenoszą tej choroby.

W łuszczycy stwierdzono częstsze występowanie antygenu B13, B16, B27 (zwłaszcza w łuszczycy stawowej), a przede wszystkim Cw6, którego obecność lub brak stały się podstawą do wyodrębnienia 2 typów łuszczycy.

Typ I łuszczycy charakteryzuje się wczesnym (poniżej 40 r.ż) początkiem choroby, rozległymi zmianami, krótkimi remisjami, częstszym występowaniem choroby u rodzeństwa. W tej postaci łuszczycy Cw6 stwierdzono nawet u 78% chorych.

Drugi typ łuszczycy rozpoczyna się najczęściej koło 55 r.ż. i częściej występują antygeny Cw2 i B27. W tej odmianie większą rolę wydają się odgrywać środowiskowe czynniki wyzwalające.

ŚRODOWISKOWE CZYNNIKI WYZWALAJĄCE

Występowanie lub kolejne nawroty łuszczycy prowokuje wiele czynników:

  • Infekcje zarówno ostre, zwłaszcza streptokokowe, jak i przewlekłe dotyczące np. zakażenie przewodu pokarmowego bakteriami Yersinia
  • Stresy
  • Czynniki hormonalne: wszelkie wahania hormonalne związanie zarówno z okresem pokwitania, ciążą jak i menopauzą
  • Urazy mechaniczne
  • Zmiany zapalne w obrębie skóry
  • Alkohol
  • Przyjmowanie niektórych leków: np. lit, betablokery

Znajomość czynników wyzwalających jest istotna ze względu na profilaktykę łuszczycy.

Wszystkie te czynniki powodują różnego typu zaburzenia pierwiastkowe, a to najprawdopodobniej stymuluje wystąpienie lub nawroty łuszczycy.

OBJAWY I PRZEBIEG

Wykwitem pierwotnym jest grudka barwy czerwonobrunatnej , wyraźnie odgraniczona od otoczenia o drobnopłatowym złuszczaniu powierzchni. Po zdrapaniu srebrzystych łusek uwidacznia się błyszcząca jakby stearyną pokryta powierzchnia(jest tzn. objaw świecy stearynowej), a następnie pojawia się kropelkowate krwawienie (tzn. objaw Auspitza) będące wynikiem uszkodzenia naczyń krwionośnych w wydłużonych brodawkach skóry nad wybitnie ścieńczałym naskórkiem.

Wczesne zmiany mają charakter drobnych grudek, zmiany w pełni rozwinięte są większe, wielkości kilku cm i są pokryte mocno przylegającymi srebrzystymi łuskami-są to blaszki łuszczycowe.

Ogniska szerzą się obwodowo często z tworzeniem obrączek i ustępowaniem w części środkowej.

Umiejscowienie zmian może być rozmaite, ale typowe dla łuszczycy zwykłej jest występowanie zmian w okolicy kolan, łokci, okolicy krzyżowej i w obrębie owłosionej skóry głowy.

Łuszczyca w obrębie owłosionej skóry głowy ma często charakter zlewnych ognisk pokrytych grubymi, nawarstwionymi łuskami nierzadko przechodzącymi na skórę czoła.

Same włosy w łuszczycy nie są zmienione i nie dochodzi do wyłysienia, pomimo niekiedy bardzo długotrwałego utrzymywania się zmian. Łuszczyca skóry głowy może na wiele lat poprzedzać pojawienie się wykwitów w innych okolicach lub towarzyszyć zmianom w innym umiejscowieniu.

Blaszki łuszczycowe w okolicy narządów płciowych i odbytu mają skłonność do zlewania się i objawów wysiękowych.

Łuszczyca paznokci może współistnieć ze zmianami skórnymi lub być jedynym objawem choroby. Paznokcie wykazują niekiedy naparstkowate wgłębienia, często występują pobruzdowania, podpaznokciowe rogowacenie, zgrubienie, zmatowienie, kruchość i żółtawe zabarwienie płytki.

ODMANY ŁUSZCZYCY


  1. Odmiana wysiękowa-cechuje się umiejscowieniem najczęściej w okolicy fałdów.
  2. Odmiana krostkowa jest jedną z najcięższych postaci łuszczycy. W okresie wysiewów zmian występuje zwykle wysoka gorączka. W rzadkich przewlekłych przypadkach najgroźniejszym powikłaniem jest amyloidoza z zajęciem nerek i zejściem śmiertelnym.
  3. Odmiana krostkowa dłoni i stóp-charakteryzuje się wykwitami krostkowymi na podłożu rumieniowym i złuszczającym.
  4. Odmiana uogólniona-ma nierzadko przebieg bardzo ciężki niekiedy kojarzy się z odmianą stawową i krostkową.
  5. Odmiana stawowa jest szczególną postacią łuszczycy gdyż może prowadzić do trwałego inwalidztwa. Wyróżnia się trzy podtypy:

    • typu dystalnego - dotyczy głównie stawów międzypaliczkowych palców dłoni i stóp, zajęcie stawów jest na ogół niesymetryczne
    • typu zniekształcającego-zajmuje liczne stawy często kręgosłupa
    • typu rzs-(częstsza u kobiet) pewną różnicę stanowi asymetria zmian stawowych i częstsze zajęcie kręgosłupa. Czynnik reumatoidalny jest najczęściej niewykrywalny.


    ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE
    1. Wyprysk łojotokowy - różni się większymi objawami wysiękowymi i zajęciem okolic łojotokowych, przerzedzeniem włosów.
    2. Liszaj płaski - różni się typowymi zmianami w innym umiejscowieniu oraz obecnością świądu.
    3. Grzybica - różni się obecnością pęcherzyków na obwodzie ognisk i świądem.
    ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE ŁUSZCZYCY KROSTKOWEJ

    Zmiany uogólnione mogą wykazywać podobieństwo do nekrolizy naskórka Lella - rozstrzyga obecność typowych wykwitów łuszczycowych lub wywiad.

    ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE ŁUSZCZYCY KROSTKOWEJ DŁONI I STÓP
    1. Grzybica - rozstrzyga badanie mykologiczne
    2. Wyprysk - rozstrzyga badanie histopatologiczne i testy alergologiczne
    3. Zmiany krostkowe dłoni i stóp-mogą być związanie z ogniskami zakaźnymi wewnątrzustrojowymi


    LECZENIE

    W zwykłej postaci łuszczycy leczenie zewnętrzne jest zwykle wystarczające.

    Podstawą leczenia zewnętrznego jest w pierwszym etapie usunięcie łuski a następnie zahamowanie nadmiernej proliferacji naskórka.

    Łuski usuwa się maściami zawierającymi 5-10% kwas salicylowy. Następnie używane są najczęściej dziekcie, antralina, 0,05-0,5 % cygnolina, kortykosteroidy i pochodne Vit D.

    Kortykosteroidy mogą być zalecane jedynie na niewielkie i zadawnione ogniska. Korzystniejsze jest łączenie kortykosteroidów i dziekci (np. Lorinden T).

    Nawarstwione łuski i strupy z owłosionej skóry głowy usuwa się maścią z kwasem salicylowym 5-10%.

    LECZENIE OGÓLNE
    1. Fototerapia

      Dobrze udokumentowano korzystne działanie światła słonecznego na łuszczycę. Fototerapia polega na ekspozycji całego ciała na światło ultrafioletowe wytwarzane przez specjalne lampy. Jest to metoda coraz częściej stosowana w terapii rozległej łuszczycy opornej na leczenie miejscowe. Promieniowanie UVB(280-320nm) jest absorbowane głównie przez naskórek i skutecznie leczy łuszczycę, podczas gdy promieniowanie UVA(320-400nm) przenika do głębszych warstw skóry właściwej i jest raczej nieefektywne w terapii, chyba że po zastosowaniu leków fotouwrażliwiających.

      Wskazania do naświetlania promieniami UVB obejmują rozległą łuszczycę zwykłą lub łojotokową i przetrwałą łuszczycę kropelkowatą.

      Pacjentów poddaje się terapii 2-3 razy w tygodniu przez 3-10 tygodni.

      Można poprawić skuteczność promieniowania UVB i zmniejszyć ilość naświetlań, łącząc naświetlania z leczeniem dziekciem, kalcipotriolem lub tazarotenem. Równoczesne stosowanie miejscowo działających kortykosteroidów może zwiększyć częstość nawrotów.

      Fototerapia jest bardzo dobrze tolerowana i postrzegana przez pacjentów jako rozwiązanie problemów, jakie pojawiają się w przypadku leczenia miejscowego.

      Ryzyko bezpośrednie fototerapii:

      • łagodny rumień
      • ostre oparzenie
      • wysuszenie skóry
      • reakcje nadwrażliwości na światło słoneczne

      Ryzyko odległe:

      • rak skóry


    2. Fotochemioterapia

      Stosowanie leku światłouczulającego z naświetlaniem UVA jest często stosowaną metodą do leczenia łuszczycy średnio do silenie nasilonej.

      Siedemdziesiąt pięć minut po podaniu fotouwrażliwiacza - metoksalenu - pacjenta naświetla się odmierzoną dawką promieniowana UVA w specjalnej kabinie. Pacjentów zwykle poddaje się naświetlaniom 2 razy w tygodniu.

      Przeciwskazania:

      • u chorych u których wcześniej występował nowotwór złośliwy skóry
      • u chorych z immunosupresją
      • u chorych z ciężkimi chorobami wątroby, nerek lub układu krążenia
      • poniżej 16 r.ż

      Ryzyko bezpośrednie:

      • mdłości i wymioty
      • świąd
      • reakcje fototoksyczne
      • pęcherze

      Ryzyko odległe:

      • przedwczesne starzenie się skóry
      • rak skóry
      • wtórne nasilenie objawów


    3. Metotreksat

      Jest najdłużej stosowanym lekiem systemowym w łuszczycy. Podaje się go w najcięższych postaciach, w tym w łuszczycy stawowej

    4. Cyklosporyna

      Lek o silnym działaniu immunosupresyjnym, znajduje zastosowanie w ciężkich przypadkach łuszczycy opornych na inne metody leczenia

    5. Retinoidy

      Z pochodnych witaminy A zastosowanie w terapii łuszczycy znajduje obecnie acytertyna, etretin. Stasuje się je we wszystkich ciężkich postaciach łuszczycy, z tym że obecnie najczęściej łączy się jego podawanie z naświetlaniem metodą PUVA lub też UVB.

    6. Nowe leki przeciwłuszczycowe

      Stwierdzenie w ostatnich latach roli pobudzonych limfocytów T w patomechanizmie łuszczycy zaowocowało badaniami nad kilkoma lekami biologicznie ukierunkowanymi przeciwko pobudzonym limfocytom T. Leki te są w takcie badań klinicznych.

    7. Preparaty ziołowe

      Skuteczność bardzo różna, od całkowicie nieprzydatnych do przynoszących całkiem dobre rezultaty.

    8. Suplementacja

      Bardzo obiecujące wyniki daje podawanie odpowiednich suplementów zalecanych na podstawie Tkankowej Analizy Pierwiastków. Jednak jest to leczenie długo trwające i wymagające od pacjenta sporej dyscypliny.